Muitas pessoas entendem que o pensamento enxuto está focado na redução dos custos e – eventualmente – na redução da qualidade da prestação de serviços. Na verdade, é exatamente o contrário. A incorreta compreensão do que é o pensamento enxuto é uma grande barreira a sua disseminação.
Olhando para a segurança dos processos e os erros médicos:
Um erro médico não é provocado por um único indivíduo cometendo um único erro em determinada etapa do processo; na maioria das vezes, vários erros são necessários até que um evento adverso ou lesão afete o paciente.
Num processo com várias etapas – como uma prescrição de medicamentos para um paciente que tem de 40 a 60 etapas – as chances de erro são enormes. A Tabela abaixo mostra a probabilidade de sucesso em cada uma das etapas do processo. Se cada um dos 50 passos (de uma prescrição médica) tem UMA chance em 100 (1/100) de erro; ou seja, a probabilidade de sucesso é de 99%; a taxa esperada de sucesso para todas as 50 etapas é de APENAS 61%. Ou, mais claramente, o processo será concluído perfeitamente apenas 61% das vezes.
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| Chance de sucesso na execução dos processos: | |||
| Etapas | 0,95 | 0,990 | 0,999 | 0,999999 |
| 1 | 0,95 | 0,990 | 0,999 | 0,9999 |
| 25 | 0,28 | 0,78 | 0,98 | 0,998 |
| 50 | 0,8 | 0,61 | 0,95 | 0,995 |
| 100 | 0,006 | 0,37 | 0,90 | 0,99 |
Existem pelo menos duas maneiras de aumentar a chance de sucesso: aumentando a confiabilidade do processo com mais controle (usando mais recursos e aumentando o custo do processo); ou eliminando etapas (economizando recursos e ainda assim aumentando a segurança).
Muitas vezes decidimos aumentar o controle do processo sem uma análise detalhada dos seus riscos e do que efetivamente promove o erro e aumenta o risco, aumentamos em mais 1 ou 2 etapas e mais ainda as chances de erro...
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