GENBA: GERENCIAR NO LOCAL DE TRABALHO

“Genba” é uma palavra japonesa que significa o “lugar real”. Detetives japoneses chamam a cena do crime de “genba”, assim como repórteres da TV fazem referências como “falando ao vivo do genba”. Na indústria, “genba” é considerado como “chão de fábrica”, e se refere, geralmente, ao local onde o “valor” da manufatura é criado: carro é montado, motor é fundido, ou onde a “injeção é aplicada”; é onde a atividade fim é executada diretamente.

Na mentalidade enxuta, a idéia de genba se refere ao local onde os problemas são visíveis e as melhores idéias para melhoria dos processos irão emergir. Taiichi Ohno, um dos criadores do Sistema Toyota de Produção (TPS) usava o termo “Genba  Keiei”, que significava “administrar no chão da fábrica”, que era, nada mais do que o Gerente da Fábrica circular, sistematicamente, através de todas as células da produção. O “Genba Walk” é muito parecido com o conceito de MBWA (“management by wandering around”, popularizado por Tom Peters e Robert Waterman), em português, “Gerenciar andando pela Empresa”. O fundamento da idéia é trazer as lideranças da organização para as atividades de linha de frente, identificando problemas, oportunidades de melhorias e tratando de fatos reais, não números ou relatórios – que não são menos importantes, mas ganham outra dimensão quando compreendemos o porquê daquele resultado, compreendendo o real impacto da atividade e seus problemas, e coletando dados não “visíveis” num relatório mensal.

O “passeio de um líder” através do “genba” deve exibir interesse pela atividade, pelos pontos fortes e fracos do processo, pelos resultados e questionando o supervisor ou operador da área; essa postura demonstra o respeito da organização pelo trabalho realizado, estimula a troca de idéias experiências e a discussão dos problemas – enquanto eles acontecem: é muito diferente um supervisor ouvir uma reclamação sobre a dificuldade em executar uma tarefa OU o supervisor presenciar as dificuldades associadas à execução daquela tarefa. Quantas empresas têm “quadros de desempenho” na parede que ninguém efetivamente controla? O “passeio” que analisa e discute essas informações postadas no quadro demonstra o quanto o trabalho que está sendo realizado naquele setor é importante para a empresa, sendo reconhecido em todos os níveis da organização.

O “genba walk” é também uma poderosa ferramenta de comunicação horizontal e vertical na organização.

Taiichi Ohno: 

“Análise de dados é muito importante na indústria, mas eu coloco maior ênfase nos fatos.”

Para que o “genba walk” seja bem sucedido, é fundamental que a “visita” seja sistematizada. As etapas sugeridas são:

1.     Selecione um tema para cada “passeio”.

2.     Questione os supervisores.

3.     Ouça atentamente, é um exercício e um aprendizado para o líder.

4.     Compartilhe o que você já aprendeu enquanto caminha pela empresa.

5.     Escreva um pequeno resumo do que foi aprendido e poste para que todos tenham acesso (use um formulário padrão se quiser)

6.     De seguimento as melhorias propostas, acompanhe o
progresso.

Como implantar a Mentalidade Enxuta?

(adaptado de Jim Womack, tradução de Christopher Thompson), texto original no http://www.lean.org.br

“Comece analisando o trabalho a ser feito”, defina o que é valor, o que é trabalho incidental e o que é desperdício.

• Trabalho que agrega valor. Atividades que são parte essencial do serviço prestado: aplicar injeção, consulta médica, prescrição médica, preparar medicamento. Do ponto de vista do cliente, agregar valor é o motivo de sua visita ao serviço, todo cliente estará atrás de algum serviço “final”: consulta médica, sessão de quimioterapia, avaliação de dor, exame etc.
• Trabalho incidental. São atividades necessárias (pelo menos por enquanto), mas que não interessam ao cliente: descarte do lixo hospitalar (após o cliente tomar sua aplicação); preenchimento de guia e cobrança; manutenção preventiva do ar condicionado da capela ou do telefone da recepção... nenhum cliente pagaria a mais pelo  preparo dentro da cabine de fluxo laminar (já que é uma exigência legal, e manter ela em funcionamento é requisito para o serviço).
• Desperdício. Atividades que não criam nenhum valor e podem ser eliminadas completamente. Retrabalho é o maior exemplo: preenchimento errado de guia, movimentação para autorização de guia, por exemplo: cliente vem ao serviço, retira guia, vai ao convenio, autoriza guia, retorna ao serviço para realização – e afinal – sua visita que poderia ser uma só, virou um ir e vir cansativo.

Como eliminar as etapas desnecessárias?

Simples, padronizando o ambiente de trabalho e as tarefas (e os processos). Dessa forma, o trabalho poderá ser de fato “trabalho criativo”, e não apenas uma repetição de erros e controle sobre os produtos (ou serviços) defeituosos (que deram errado).

Como?

Quantas vezes guias são preenchidas erradas por falta de padronização ou pacientes voltam ao serviço porque a receita ou o pedido do exame estava incompleto? Essas atividades devem “ser bem feitas da primeira vez” mas, como uma guia TISS tem mais de 50 campos a preencher, é muito “fácil” esquecer um ou outro...

O que acontece é que passamos muito tempo corrigindo erros que – podem não ter gravidade alguma – mas tomam tempo precioso que poderia ser dedicado ao paciente, criando mais valor e satisfação para o cliente e para nós.

Padronizar o trabalho na verdade, é a única forma de alcançar “a melhoria contínua dos processos”, pois só assim poderemos gastar energia melhorando processos confiáveis, e não corrigindo, monitorando ou controlando, e pior, retrabalhando processos que continuamente terminam em erro.

Por isso é que na base do Pensamento Enxuto (Sistema Toyota de Produção), está o trabalho padronizado, como na figura abaixo.

Hospital Municipal em São José dos Campos tem fila de três horas

“Hospital Municipal tem fila de três Horas” O Vale, Sábado, 21 de agosto de 2010

Notícias ruins envolvendo serviços de saúde é a rotina. Filas enormes, erros freqüentes colocando em risco a vida de milhares de pessoas que buscam soluções para problemas e que, com freqüência, encontram mais problemas. Nos EUA, das 110 milhões de prescrições de antibióticos por ano, quase a metade é considerada desnecessária; 2 milhões de pacientes adquirem “infecções hospitalares”, levando a quase 100 mil mortes aproximadamente outros 100 mil morrem em eventos associados a “erro médico”. Mais de 30% do que é gasto com saúde que é apenas desperdício poderia ser eliminado ou evitado. Números assustadores e impressionantes que, se compararmos com nossa infra-estrutura assistencial, seriam ainda mais alarmantes no Brasil.

Uma revolução silenciosa vem ganhando espaço nas instituições de saúde no mundo e com resultados impressionantes, mas ainda pouco conhecida no Brasil: a Mentalidade Enxuta. Usando princípios do modelo de produção adotado pela Toyota há décadas, a Mentalidade Enxuta (Lean) foca essencialmente no cliente, como criar valor e produzir os resultados esperados pelo cliente. O que quer um cliente que chega ao pronto socorro? Certamente alívio rápido do seu sofrimento, seja ele qual for. E como melhorar esse acesso? A Mentalidade Enxuta envolve uma mudança de paradigma para um novo “estado mental”, e essa nova mentalidade é de fato revolucionária na forma com que prestamos assistência.

Sobrecarga de trabalho, excesso de responsabilidades e insatisfação são a rotina nos serviços de saúde, e não poderia ser diferente no Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Regional do Vale do Paraíba, responsável pelo tratamento quimioterápico de boa parte dos pacientes com câncer na região (que realiza hoje, mais de 1.000 procedimentos de alta complexidade/mês), o serviço vem utilizando técnicas de gestão enxuta há 2 anos com resultados impressionantes; sendo o mais relevante deles o aumento em 60% da capacidade de atendimento entre 2007 e 2010, aumentando a qualidade do serviço ofertado (Certificado com Excelência pela ONA em 2009), reduzindo a sobrecarga de trabalho sobre os colaboradores e eliminando boa parte do desperdício; investindo apenas na melhoria dos processos de atendimento através da “mentalidade enxuta”, focados no cliente.

Infelizmente pouca informação e muito preconceito retardam a disseminação da Mentalidade Enxuta nos sistemas de saúde do Brasil; mas países como Canadá e Reino Unido, onde a assistência é predominantemente pública, ela vem sendo aplicada com tremendo sucesso, ampliando o volume e a qualidade dos serviços dentro dos recursos disponíveis. Numa implantação Lean, o primeiro setor atacado é sempre o pronto-socorro, o “gargalo” de todo hospital; lá as mudanças são rapidamente revertidas em benefícios: menos filas; menos risco; menos desperdício; mais satisfação e valor para todos, clientes (pacientes) e profissionais.

Há sim uma forma de “enxugar a fila” no Hospital Municipal, e resolver inúmeros outros problemas nos sistemas de saúde; mas a solução “Lean” não começa por aumentar no número de profissionais disponíveis para atendimento; começa olhando através dos olhos do cliente, como uma nova forma de encontrar soluções para os mesmos problemas.

FDA considera que uso de bevacizumab não é "clinicamente relevante" no câncer de mama her-2 negativo

Não fui defensor do uso de bevacizumab em primeira linha para câncer de mama associado a quimioterapia, nunca me convenci de que os estudos eram de fato positivos.

Agora, o FDA também acha que não!!!

Segundo Report do OCDE (Oncology Drug Advisory Meeting), a adição de bevacizumab à quimioterapia de primeira linha em câncer de mama her-2 negativo é "tratamento fútil" ou, dito formalmente: “não é clinicamente relevante” (veja abaixo).

Estudos defendidos ardentemente pela industria normalmente acabam mal. O E2100 (mama) e o E3200 (cólon) sempre exalaram um certo “desconforto técnico”, e são tratados como "pilares" de ciência.

Há dois dias o FDA se posicionou com o caso do câncer de mama... no caso do câncer de cólon, o Optimox (publicado no JCO em 2009) alcançou resultado de sobrevida global igual (ou melhor) do que o E3200, mas ninguém se importou até agora, apesar da "fragilidade técnica” do E3200 (muito ruim, assim como o E2100), em breve teremos mais "más" notícias. Sim, infelizmente más, pois seria bom melhorar consistentemente os resultados no tratamento de nossos pacientes, com ganhos reais de sobrevida e qualidade de vida...

Uma abordagem muito invasiva e apressada da indústria é sintoma de que algo vai mal, ou de que vai durar pouco.... (Em junho passado passamos por isso com a "inesperada" queda de preço do imatinib após publicação de estudo com dasatinib no NEJM).

Dito e feito....

Reprodução do sumário do Report do OCDE do FDA, págs 25 e 26 (meus grifos) :

IV. SUMMARY
The addition of bevacizumab to docetaxel (AVADO study) and to taxane/anthracyclinebased chemotherapy or to capecitabine (RIBBON1 study) met the pre-specific primary endpoint, with a statistically significant improvement in PFS, however the magnitude of the PFS improvement is not clinically meaningful. The combination of bevacizumab to chemotherapy resulted in an overall increased in serious adverse events, grade 3-5 adverse events, and adverse events related to bevacizumab in both studies. Overall survival data showed hazard ratios favoring the placebo arms for AVADO study and RIBBON1 (taxane/anthracycline cohort), indicating an inferior outcome with the addition of bevacizumab to these chemotherapies.
AVADO and RIBBON 1 are well-conducted, double-blinded trials, with less missing data compared to E2100. The improvement in PFS observed in these two studies, as measured by the hazard ratio and as more commonly expressed by clinicians as the difference in median PFS between the treatment arms, failed to confirm the magnitude of PFS improvement observed in the E2100 trial, the basis for the accelerated approval. The magnitude of treatment effect is clinically important because it is really a measure of delaying symptoms from tumor progression, which has to be weighed against drug toxicity that is present for the duration of treatment
The risk-benefit ratio of bevacizumab when added to the standard the chemotherapeutic regimens serving as standard of care in the AVADO and RIBBON1 studies may not be considered favorable. FDA seeks the Committee’s advice on whether clinical benefit has been demonstrated in these applications.

Traduzindo apenas o negrito de forma simplificada:

(...)
A Sobrevida Global favorece os braços com placebo nos estudos AVADO e RIBBON1, indicando um resultado inferior de sobrevida quando adicionado bevacizumab à quimioterapia tradicional.
(...)
A taxa de risco-beneficio para o bevacizumab quando associado a quimioterapia standard como nos estudos AVADO e RIBBON1 não pode ser considerada favorável.

No Relatório de 20/07/2010, o FDA reforça a “fragilidade técnica” do E2100, estudo que garantiu o “Fast Track” (processo de aprovação rápida) para o bevacizumab em mama :

(tradução do trecho do relatório à página 8)

“O time revisor não tem segurança nos resultados de sobrevida livre de progressão porque os exames radiológicos de controle ao início do tratamento estavam “perdidos” em 10% dos pacientes e 34% deles não foram seguidos até um evento de progressão revisado independentemente ou seguidos até o final do estudo. Em adição, houve uma alta taxa de discordância (50%) entre o que o investigador considerou evento de progressão (PFS event) e o que os revisores independentes consideraram evento de progressão.

34% não revisados independentemente para PFS
e ainda
50% de discordância entre investigador e
revisor independente ???

...

Em tempo,
leiam também matéria da Folha de São Paulo de hoje
(22/07/2010), parece que é sobre o mesmo assunto: 

“Maioria dos cientistas já testemunhou abuso ético”

Link dos Slides do Relatório do OCDE-FDA:
Slides do Relatório OCED-FDA em PDF 

Link do Relatório:
Relatório OCD-FDA em PDF

Você é psicologicamente inerte?

A inércia psicológica é o que inibe sua criatividade e seu pensamento inovador. Um artigo recente na revista Quality Progress me lembrou desse conceito. Artigo interessante escrito por Aditya Bhalla levantou pontos interessantes sobre inovação, mas a “INÉRCIA PSICOLÓGICA” foi o que atraiu a atenção, pela brilhante lista de exemplos ele publicou, reproduzida abaixo:

TIPOS DE INÉRCIA PSICOLÓGICA

1. Inércia associada a uma função usual de um objeto (um mouse de computador só pode ser usado para movimentar o cursor em uma tela).
2. Inércia terminológica pelo uso de um jargão técnico ( redução do “inventário sintético” de bancos corporativos).
3. Inércia causada por formas de aparência (cientistas devem usar jaleco branco).
4. Inércia causada por condições, propriedades ou parâmetros usuais (equipes sempre têm de ter um líder).
5. Inércia causada por princípios usuais em área de atuação ou conhecimento (a aplicação de novos conceitos lean para gerenciar uma equipe ou software).
6. Inércia causada por componentes ou composições usuais (uma operação com entrada de dados deve ter obrigatoriamente especializada em gerenciamento de dados dentro da operação).
7. Inércia causada por um objeto ou caracter constante (ligações para um call-center sempre deve ser atendida por alguém menos especializado, e progressivamente aumentar a especialização do atendente).
8. Inércia causada pela dimensão usual (num call-center não pode haver mais de um representante falando com o cliente).
9. Inércia causada por uma proibição não existente (você não pode tentar uma venda extra com um cliente irritado).
10. Inércia causada por uma ação habitual (a garantia de um serviço ao cliente não pode ser dividida entre vários prestadores).
11. Inércia causada por uma solução única (a tendência a parar de explorar outra solução quando a primeira for encontrada).
12. Inércia causada por um único modelo (pensamento em silo na melhoria de processos).
13. Inércia causada por um valor ou importância usual atribuída a um objeto (softwares devem ser testados extensamente por uma equipe independente antes de serem lançados).
14. Inércia causada por uma condição tradicional de um aplicativo (videogames são apenas brinquedos, não podem ser usados como ferramentas de desenvolvimento).
15. Inércia causada pela pseudo-solução similar já conhecida, ou pela tendência a aplicar uma solução similar que funcionou no passado (estrutura de recompensa).
16. Inércia causada por informação superficial (tendência a fornecer ou buscar informações não relacionadas ao problema principal).


Como listado por: Aditya Bhalla, na Quality Progress Magazine, Junho de 2010.

Outras fontes: http://www.triz-journal.com/archives/1998/08/c/index.htm

Tratar gastrite com anti-inflamatórios previne câncer de estômago?

Tratar gastrite com anti-inflamatórios previne câncer de estômago?

Estudo recente no JCO conclui que em pacientes com úlcera gástrica H pylori positiva, o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINES) reduz o risco de câncer de estômago. Isso mesmo!!! Um papel protetor contra câncer de estomago foi identificado em pacientes usando AINES com freqüência e úlcera péptica H pylori positiva, conflitante?
Talvez...
Nós sabemos que os AINES tem efeito protetivo no processo de carcinogênese do câncer de estomago e cólon, mas até então seu uso como fator “preventivo” não havia sido descrito. Rotineiramente essas drogas são “proibidas” para pacientes com doença péptica... bem agora temos um estudo dizendo que isso protege contra câncer...
As evidências de que o processo inflamatório é fundamental no processo de carcinogênese é crescente.
O estudo incluiu mais de 52 mil pacientes em 2 coortes para consumidores freqüentes e não usuários de NSAIDs. Os que nunca tomavam NSAIDs tiveram um risco 50% maior de desenvolver câncer do estômago: “Em análise multivariada, o uso regular de NSAIDs foi fator preditivo independente para redução do risco de desenvolver câncer de estômago em pacientes H pylori positivos.”

E então o que fazer? Tomar anti-inflamatório quando tiver gastrite?
Ainda não... mas pergunte ao seu médico sobre o tratamento do H pylori e os riscos associados ao câncer de estômago.

O link para o artigo é : http://ht.ly/2crZd

Detalhes da referência:
Effective Reduction of Gastric Cancer Risk With Regular Use of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs in Helicobacter Pylori–Infected Patients
Chun-Ying Wu, Ming-Shiang Wu, Ken N. Kuo, Chang-Bi Wang, Yi-Ju Chen, Jaw-Town Lin
Journal of Clinical Oncology, Vol 28, No 18 (June 20), 2010: pp. 2952-2957

Estatinas e a Redução do Risco de Cancer

Não sou um defensor das estatinas, nada de especial, só não gosto do nome delas “estatina...” No entanto, parece que elas podem de fato “parar” a evolução de alguns tipos de câncer. Mais evidências estão disponíveis sobre essa associação.
Sabemos que o uso prolongado das estatinas reduz os níveis de colesterol, risco de ataque cardíaco e derrame. Existem boas evidências desse efeito e essa classe de drogas está aprovada para esse fim (veja links abaixo, em inglês apenas).
A discussão agora é sobre seus efeitos incidentais. Dois estudos recentes do BMJ e do JCO discutem os efeitos inesperados das estatinas na Inglaterra e País de Gales e o melhor resultado do tratamento para pacientes com câncer de próstata em uso de estatinas na Universidade de Chicago.

Os fatos:

O estudo europeu é um grande estudo de coorte, com mais de 2 milhões de pacientes incluídos. Leia em tradução livre:
“Estatinas não estão significativamente associadas ao risco de desenvolver doença de Parkinson, artrite reumatóide, tromboembolismo venoso, demência, fratura osteoporótica, câncer gástrico, de cólon, pulmão, melanoma, rim, mama, ou próstata. Seu uso está associado a uma redução do risco de desenvolver câncer de esôfago mas risco aumentado de disfunção hepática moderada à séria, insuficiência renal aguda, miopatia moderada a grave, e catarata. (...) Todos os riscos de complicações persistiram durante o tratamento e foi maior durante o primeiro ano”.

O estudo pode ser considerado negativo exceto pela redução de risco de câncer de esôfago, com efeitos tóxicos consideráveis (para o figado, rins, músculos e olhos). Como o estudo é muito grande e genérico, os autores sugerem estudos complementares dirigidos a grupos de risco individualizado.

O estudo da Universidade de Chicago identificou uma evolução melhor para pacientes tratados por câncer de próstata quando usando estatinas. É um estudo retrospectivo de 691 homens, 189 usaram estatinas e foram tratados entre 1988 e 2006. Pacientes em uso das estatinas permaneceram mais tempo livres de progressão bioquímica ou progressão clínica. Nessa análise, os autores associaram o melhor resultado aos níveis menores de colesterol (especialmente LDL). O benefício envolveu pacientes de baixo, médio e alto risco.
Hoje temos evidências clínicas (como as acima) e pré-clinicas da potencial atividade anti-câncer das estatinas com propriedades pró-apoptóticas, antiproliferativas e radiossensibilizadoras.

E daí, o que fazer?

Devo tomar estatinas para prevenção de câncer de próstata e esôfago?
Ou devo me exercitar mais para reduzir meu colesterol LDL (onde provavelmente reside o benefício)?

Mexa-se....

Link para evidências sobre o uso de estatinas: http://ht.ly/1R7cM
Estudo Inglês e de Gales: http://ht.ly/1R7iT
Estudo de Chicago: http://ht.ly/1R7eS